Что значит периваскулярный очаг

Одиночные и множественные очаги — дифференциальный диагноз

Одиночный легочный очаг (узел)

Одиночный легочный очаг (узел) — это локальный участок уплотнения легочной ткани округлой или близкой к ней формы диаметром до 3 см, который должен полностью окружен легочной паренхимой и не связан с плеврой, средостением, легочным корнем.

Дифференциальный диагноз основывается на размере очага, и , соответственно, чем больше размер, тем выше вероятность злокачественности. Размер узла до 3 см считают за доброкачественные гранулеме, а узлы размером более 3 см относят к злокачественным.

Очаги, которые не реагируют на лечение антибиотиками, наиболее точным неинвазивным методом исследования является ПЭТ/КТ.

ПЭТ/КТ позволяет обнаружить злокачественный узел с чувствительностью 97% и специфичностью 78%. Ложно-положительные результаты присутствуют также, но при случаях хронической гранулематозной болезни и ревматоидном артрите. Ложно-отрицательные результаты бывают при низко дифференцируемых опухолях таких, как карциноид и альвеолярно-клеточном раке размером менее 1 см.

Рекомендации сообщества Fleischner

Выше представленные изображения органов грудной полости должны будут сравниваться с последующими снимками в течении двух лет для определения изменения размера узла. Повторное исследование важно так, как окруженные изменениями по типу матового стекла растут медленно.

Для узлов с признаками доброкачественной кальцификацией повторные исследование не требуются.

Рекомендации сообщества при визуализации узлов размером 8-10 мм в зависимости от клинической картины:

• Низкая вероятность малигнизации: КТ-сканирование в 3, 6, 12 и 24 месяцев
• Средняя вероятность малигнизации: ПЭТ-КТ, контраст-усиленная КТ, трансторакальная пункционная аспирация и/или трансбронхиальная пункционная биопсия
• Высокая вероятность малигнизации: хирургическое вмешательство.

Как только на последующих снимках выявлен рост узла, то обязательно выполнение гистологической верификации диагноза.

Множественные очаги

Дифференциальный диагноз множественных очагов в легких очень длинный. Наиболее частые представлены в таблицы. Очень часто трудно отдифференцировать множественные очаги от мультифокальной консолидации.

Метастазы

Метастазы являются частой причиной множественных очагов легких. Обычно очаги различные по размеру, с четкими контурами и чаще локализуются в нижних долях и субплевральной области легких. На КТВР множественные очаги обычно визуализируются, как очаги, локализующиеся произвольно не так, как при многих заболеваниях перилимфатически или центролобулярно. На снимках визуализируется почечно-клеточная карцинома, прорастающая в нижнюю полую вену и последующим распространением в легкие.

Ниже представлен другой пациент с метастазированием легкого. Первичная опухоль в языке.

Скопление мокроты.

Скопление мокроты часто является причиной картины поражения легкого множественными очагами. Иногда очень сложно дифференцировать изменения характерные при скоплении мокроты и рак легкого. Скопление мокроты чаще всего наблюдается у пациентов с бронхоэктатической болезнью, муковисцидозом и аллергическим бронхолегочным аспергиллезом.

В ниже представленном случае на КТ визуализируются бронхоэктазы с скоплением мокроты.

Ниже представлен типичный случай.

Бронхиальная атрезия

Бронхиальная атрезия — это врожденное заболевание бронхов, при котором визуализируется патологический бронх «забитый» слизью (красная стрелка) и гиперинфляция легкого (синяя стрелка).

Источник

Что значит периваскулярный очаг

Солитарный очаг или «очаг в виде монетки» представляет собой фокус

6. Какова важность рентгенологических находок?

Они не являются самыми главными. Разрешающая способность современных аппаратов КТ позволяет лучше оценить признаки, характерные для рака:
а) Нечеткие или неравномерно зазубренные края очага.
б) Чем больше очаг, тем больше вероятность того, что он злокачественный.
в) Кальцификация очага обычно свидетельствует о доброкачественном образовании. Специфическая центральная, диффузная или слоистая кальцификация характерна для гранулемы, в то время как более плотные кальцификаты в виде зерен неправильной формы наблюдают при гамартоме. Эксцентрические кальцификаты или кальцификаты в виде небольших крапинок могут быть в злокачественных очагах.
г) При КТ можно исследовать изменение относительной плотности очагов после введения контраста. Эта информация увеличивает точность диагностики.

7. Какие социальные или клинические данные говорят о том, что очаг скорее является злокачественным?

К сожалению, нет данных, которые были бы достаточно чувствительными или специфичными, чтобы повлиять на диагностику. Как пожилой возраст, так и длительное курение являются факторами, при которых более вероятен рак легкого. Уинстон Черчилль должен был заболеть раком легкого, однако не заболел.

Поэтому сведения о том, что больной является президентом спелеологического клуба (гистоплазмоз), его сестра разводит голубей (криптококкоз), вырос он в долине реки Огайо (гистоплазмоз), работает могильщиком па собачьем кладбище (блистомикоз) или просто предпринял туристическую поездку по долине Сан-Хоакин (кокцидиомикоз), представляют собой интересную сопутствующую информацию, однако не влияют на диагностические мероприятия при солитарном очаге в легком.

8. Что наиболее важно из истории болезни?

Старые рентгенограммы грудной клетки. Если очаг появился недавно, то более вероятно, что он злокачественный, а если он не изменился за последние 2 года, то вероятность злокачественной опухоли меньше. К сожалению, даже это правило не является абсолютным.

9. Если больного ранее лечили по поводу злокачественной опухоли, а сейчас у него появился солитарный очаг в легком, можно ли утверждать, что этот очаг является метастазом?

Нет. Вероятность того, что появившийся очаг в легком является метастазом, составляет менее 50% даже в случае, если у больного ранее была злокачественная опухоль. Таким образом, диагностические мероприятия у такого пациента будут теми же, что и у любого другого больного с вновь появившимся солитарным очагом в легком.

10. Как следует поступать с солитарным очагом в легком?

Полная информация о путешествиях и занятиях интересна, но не влияет на ход диагностики. Из-за периферической локализации большинства очагов бронхоскопия дает результат менее чем в 50%. Цитологическое исследование мокроты малоинформативно, даже если его выполняют самые хорошие специалисты. Рекомендуется провести КТ, поскольку оно может выявить другие потенциально метастатические очаги и оцепить состояние лимфатических узлов средостения.

Как указано выше, чрескожная биопсия с помощью иглы информативна приблизительно в 80%, однако ее результат редко влияет на последующую тактику.

Важным является определить, может ли больной перенести радикальную операцию. Функция сердца, легких, печени, почек и нервной системы должна быть признана стабильной. Если маловероятно, что больной проживет еще несколько лет, то просто нет смысла удалять бессимптомный очаг в легком.

Основным путем для больного, который может перенести операцию, является резекция очага с диагностической целью, выполняемая с помощью торакоскопии, обладающей наименьшей инвазивностыо, или небольшой торакотомии.

11. Каков должен быть объем операции, если очаг является раковой опухолью?

Хотя некоторые исследования свидетельствуют о том, что достаточно выполнить клиновидную резекцию, операцией выбора остается удаление анатомической доли легкого. Рак, который обнаруживают в виде солитарного очага, представляет собой раннюю стадию с 65% 5-летней выживаемостью (при отсутствии видимых метастазов). Рецидивы делят на местные и отдаленные.

Учебное видео анатомии корней и сегментов легких

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Что значит периваскулярный очаг

а) Синонимы:
• Мультифокальный рак легких
• Мультицентрический рак легких

б) Определение:
• > 2 патологических участков в легочной ткани

в) Основные особенности множественных патологических образований легких:
• Оптимальный диагностический ориентир
о Визуализация > 2 патологических участков в легочной ткани
• Локализация:
о Различная
— Одна доля легкого
— Несколько долей одного легкого
— Оба легких
• Размеры:
о Вариабельны: одновременно могут определяться узелки и объемный образования
• Морфологические особенности:
о Вариабельны: округлая форма, дольчатый, спикулообразный контур, признаки инфильтрации

г) Рентгенография:
о Множественные узелки в легочной ткани:
— Ограниченная чувствительность при выявлении:
Узелков размером (а) У пациента с жалобами на потерю массы тела и одышку при рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции определяются диффузно расположенные милиарные узелки в обоих легких и расширение корней обоих легких ЕЕЗ, свидетельствующее о лимфаденопатии.
(б) У того же пациента при нативной КТ на реконструкции в коронарной плоскости в верхушечном сегменте нижней доли правого легкого визуализируется объемное образование со спикулообразным контуром, которое при рентгенографии не выявлялось. Образование соответствует первичному раку легких. Следует отметить наличие в обоих легких диффузных милиарных микроузелков и узелков более крупных размеров.

г) КТ:
• Выявление множественных патологических участков в легких
• Оценка формы, плотностных характеристик и размеров патологических участков
• У пациентов со злокачественным новообразованием осуществление его первичного стадирования; проведение рестадирования в период лечения при изменении размеров патологических участков в случае эффективности терапии
• Форма:
о Особенности узелков и объемных образований, позволяющие заподозрить злокачественное новообразование: дольчатый, спикулообразный контур
о Особенности консолидации: нечеткий или четкий контур
• Плотность:
о Узелки и объемные образования могут быть солидными или субсолидными
— Изменения по типу «матового стекла»: атипичная аденоматозная гиперплазия (ААГ) ( 5 мм
о Некроз: участки пониженной плотности, полости ± уровни жидкости
о ± кальцификация: эксцентрическая, точечная, крупнозернистая, хаотичная
о При наличии множественных солидных узелков в легочной ткани следует заподозрить метастазы
о Участки консолидации легочной ткани могут быть гетерогенной или гомогенной структуры
• Локализация:
о Центральная или периферическая
о Установление локализации более крупных и сателлитных патологических участков
о Локализация патологических участков важна для стадирования рака легких:
— Выявление и оценка эндобронхиальной опухоли
— Оценка местнодеструирующего роста
— Сателлитные патологические участки:
В той же доле, где и первичная опухоль: Т3
Другая доля того же легкого, где и первичная опухоль: Т4
Другое легкое: М1а
• Размеры:
о Размеры очага первичного рака легких влияют на определение стадии по критерию Т
• Выявление сопутствующих злокачественному новообразованию признаков:
о Местнодеструирующий рост
о Лимфаденопатия
о Плевральный выпот, узелки и объемные образования
о Метастазы в костях

е) Методы медицинской радиологии:
• ПЭТ/КТ:
о Оптимальный метод для стадирования злокачественного новообразования
о Выявление патологических участков, подходящих для проведения биопсии

(а) У курильщика с неразрешающейся пневмонией при КТ с контрастным усилением в нижней доле правого легкого определяется объемное образование с нечеткими контурами, содержащее полость и окруженное изменениями по типу «матового стекла». При чрескожной биопсии была выявлена железисто-плоскоклеточная карцинома.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в верхней доле левого легкого также визуализируется участок консолидации легочной ткани с «воздушной бронхограммой».
При биопсии было подтверждено наличие синхронной аденокарциномы в левом легком. При неразрешающейся пневмонии у курильщиков следует подозревать злокачественное новообразование. (а) При КТ с контрастным усилением в верхней доле правого легкого определяется частично солидный узелок, характеризующийся солидным компонентом со спикулообразным контуром и изменениями по типу «матового стекла».
Картина соответствует аденокарциноме. Центрилобулярные узелки низкой интенсивности с изменениями по типу «матового стекла» могут быть обусловлены преинвазивными опухолями, мультифокальным раком легких или инфекционным процессом.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением (МIP-реконструкция) в той же доле также визуализируются центрилобулярные узелки и затемнения по типу «дерева в почках», наличие которых позволяет заподозрить бронхогенное распространение опухоли. Сателлитные патологические участки в той же доле соответствуют стадии заболевания.

ж) Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод:
о КТ представляет собой метод выбора для выявления и установления характеристик узелков и объемных образований в легких
о КТ характеризуется более высокой чувствительностью при выявлении небольших и субсолидных узелков в легочной ткани
• Выбор условий исследования:
о Для установления характеристик патологических участков в легочной ткани оптимально использовать КТ с тонкими срезами о Для лучшей визуализации небольших узелков рекомендуется использовать проекцию максимальной интенсивности (MIP)

ж) Дифференциальный диагноз множественных патологических образований в легких:

1. Множественные участки консолидации легочной ткани:
• Инфекционный процесс в нескольких долях легких (бактериальный, грибковый, вирусный, паразитарный)
• Организующаяся пневмония:
о Криптогенная или вторичная, обусловленная наличием системных заболеваний или употреблением лекарственных препаратов
о Периферическая или центральная локализация участков консолидации легочной ткани
о При КТ симптом обратного ореола (атолла)
• Острая/хроническая эозинофильная пневмония
о Различный характер течения заболевания в зависимости от его типа
• Новообразования: о Рак легких
— Инвазивная муцинозная аденокарцинома, часто мультифокальная
— Участки консолидации легочной ткани, изменения по типу «матового стекла» (ИМС) в нескольких долях легких
о Лимфома (первичная или вторичная)
• Гранулематоз с полиангиитом
• Саркоидоз
• Инфаркты легких

2. Множественные солидные узелки и объемные образования в легких:
• Инфекция:
о Грибковая:
— Бластомикоз
— Криптококкоз
— Инвазивный аспергиллез
— Мукормикоз
о Септическая эмболия легочных артерий
• Новообразования:
о Рак легких:
— Синхронный и метахронный рак, дифференцируемые по данным молекулярного и генетического анализов
— Метастазирующий раклегких: выявляется более крупное объемное образование и сателлитный узелок (узелки) в легких
о Метастазы первичных злокачественных опухолей внелегочной локализации
• Прочие заболевания:
о Артериовенозные мальформации
о Гранулематоз с полиангиитом
о Саркоидоз
о Амилоидоз
о Ревматоидные узелки

3. Множественные патологические участки с полостями:
• Инфекция:
о Паразитарная
о Туберкулез (ТБ)
о Трахеобронхиальный папилломатоз
• Новообразования:
о Рак легких
— Плоскоклеточный рак легких часто характеризуется образованием полостей
о Метастазы:
— Плоскоклеточный рак в области головы и шеи, муцинозная аденокарцинома ЖКТ, рак молочных желез
• Гранулематоз с полиангиитом
• Септическая эмболия легочных артерий
• Инфаркты легких

4. Множественные кальцифицированные патологические участки в легких:
• Кальцифицированные узелки:
о Последствия инфекции (гистоплазмоза, ТБ, ветряной оспы)
о Метастазы (остеосаркомы, хондросаркомы, муцинозной аденокарциномы ЖКТ)
о При первичном раке легких могут выявляться эксцентрические, точечные и крупнозернистые кальцификаты

• Кальцифицированные участки консолидации легочной ткани:
о Кальцификаты в метастазах
о Амилоидоз
о Амиодарон-индуцированная легочная токсичность

(а) При нативной КТ в легких определяются множественные узелки с изменениями по типу «матового стекла», соответствующие очагам аденокарциномы.
Важным этапом стадирования является обнаружение более крупного патологического участка и оценка состояния всей легочной ткани.
(б) У того же пациента при нативной КТ также визуализируются дополнительные очаги аденокарциномы.
Более крупный патологический участок характеризуется изменениями по типу «матового стекла», склонными к слиянию, и «воздушной бронхограммой», что типично для инвазивной муцинозной аденокарциномы.

1. Основные особенности:
• Различаются в зависимости от этиологии

2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Множественные первичные новообразования легких
о Посредством молекулярного и генетического анализов возможно дифференцировать синхронные и метахронные патологические участки
о Синхронный:
— Второй первичный очаг рака легких на момент постановки диагноза
— Одинаковый или разный гистологический тип
о Метахронный:
— Второй первичный очаг рака легких, возникший после лечения первого очага
— Одинаковый или разный гистологический тип
• Метастазирующий рак легких
• Множественность очагов при первичном раке легких влияет на его стадию:
Метастазы в той же доле, где и первичная опухоль: Т3
Метастазы в другой доле того же легкого, где и первичная опухоль: Т4
Метастазы в другом легком: М1а

и) Клинические аспекты множественных патологических образований легких:

1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Различные симптомы со стороны органов дыхания
— Одышка, кашель, отделение мокроты
— При гемофтизе у курильщиков следует подозревать злокачественное новообразование
о Потеря массы тела, слабость

2. Демографические данные:
• Первичный рак легких немного чаще встречается у мужчин
• Курение тесно связано с развитием первичного рака легких

3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• На прогноз влияет стадия заболевания при постановке диагноза
• Для пациентов с метастазирующим раком легких прогноз неблагоприятный

4. Лечение:
• Зависит от стадии заболевания при его выявлении:
о Системная химиотерапия
о Использование паллиативных методов

к) Диагностические аспекты:

1. Следует учитывать:
• Рентгенография характеризуется низкой чувствительностью при выявлении небольших и субсолидных узелков в легочной ткани
• КТ представляет собой метод выбора для обнаружения и установления характеристик патологических участков в легких в случае злокачественных новообразований

2. Ключевые моменты диагностического заключения:
• При одновременном выявлении множественных узелков и более крупного объемного образования в легких следует подозревать наличие метастазирующего первичного рака легких
• Определение стадии первичного рака легких по критерию Т:
о Размеры патологических участков, их локализация и плотность
о Количество патологических участков и их локализация относительно первичного очага опухоли
• Сопутствующие злокачественному новообразованию признаки:
о Местнодеструирующий рост
о Лимфаденопатия
о Плевральный выпот, узелки и объемный образования в легких
о Метастазы в костях

л) Список литературы:

1. de Groot PM et al: Staging of lung cancer. Clin Chest Med. 36(2): 179-196, 2015.

2. Kligerman S: The clinical staging of lung cancer through imaging: a radiologist’s guide to the revised staging system and rationale for the changes. Radiol Clin North Am. 52(1):69—83, 2014.

3. Austin JH et al: Radiologic implications of the 2011 classification of adenocarcinoma of the lung. Radiology. 266(1):62—71, 2013.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.1.2019

Источник