Что значит увеличены кишки

Мегаколон — симптомы и лечение

Что такое мегаколон? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Волковой И. А., проктолога со стажем в 23 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Мегаколон — это расширение толстого кишечника, не связанное с механической обструкцией (закупоркой) [1] [2] . По данным разных авторов, мегаколон составляет до 10-15 % всех аномалий развития толстой кишки [32] [27] .

Диаметр отделов толстого кишечника в норме различен. Большинство исследователей придерживаются следующего мнения: диаметр слепой кишки в норме должен быть не более 12 см, восходящей ободочной кишки — не более 8 см, ректосигмоидного отдела — не более 6,5 см. Поперечная ободочная кишка обычно не превышает 6 см в диаметре [21] . Мегаколон диагностируют в случае превышения этих показателей.

Выделяют врождённый, приобретённый и идиопатический мегаколон. Врождённый чаще всего является следствием врождённой патологии нервной системы пищеварительного тракта — болезни Гиршпрунга. Это заболевание характеризуется отсутствием вегетативных нервных сплетений Мейснера и Ауэрбаха, которые находятся в стенке кишечника и регулируют его тонус и секреторную функцию [17] .

Болезнь Гиршпрунга (врождённый аганглиоз) возникает вследствие единичной генной мутации [2] [10] . Предполагаемая частота встречаемости болезни Гиршпрунга составляет 1 на 5000 новорождённых. В большинстве случаев это заболевание имеет наследственный характер, достигая 3,6 % у сиблингов (детей одних родителей) [11] . Врождённый мегаколон как проявление болезни Гиршпрунга у лиц мужского пола встречается в 4 раза чаще [23] .

Врождённый мегаколон также характерен для следующих заболеваний:

1. Синдром Ваарденбурга — Шаха. Это наследственное заболевание, которое характеризуется комплексом аномалий и пороков развития: широкая переносица, пигментные аномалии кожи, волос и радужной оболочки, тугоухость.
2. Мультиформная эндокринная неоплазия — группа наследственных заболеваний, при которых выявляются множественные опухолевые или гиперпластические поражения эндокринных желёз (увеличение массы органа):
3. тип 2А — в патологический процесс вовлекаются щитовидная железа и надпочечники;
4. тип 2В — в патологический процесс вовлекаются щитовидная железа, паращитовидные железы, надпочечники и слизистые оболочки.
5. Некоторые висцеральные миопатии — недоразвитие мышечной ткани в стенке желудочно-кишечного тракта.

Приобретённый мегаколон. Частота возникновения приобретённого мегаколона не зависит от пола и расы пациентов. Причинами могут быть:

• травматические повреждения спинного мозга [16] ;
• повреждения солнечного сплетения медикаментозной или вирусной природы;
• неврологические заболевания: болезнь Паркинсона, миотоническая дистрофия, диабетическая или паранеопластическая нейропатия;
• системные заболевания: амилоидоз, склеродермия, полимиозит, системная красная волчанка;
• метаболические заболевания: гипотиреоз, гипокалиемия, феохромоцитома.
• не выявленная своевременно атрезия ануса (отсутствие заднепроходного отверстия) у новорождённых может привести к развитию приобретённого мегаколона;
• болезнь Шагаса (американский трипаносомоз) — тропическое паразитарное заболевание, которое часто приводит к повреждению нервной системы пищеварительного тракта [7][8][9] . При хроническом течении кроме расширения толстой кишки патология может вызвать увеличение желудочков сердца и расширение пищевода.

В большинстве случаев приобретённый мегаколон является следствием болезни Шагаса. Её возбудителем является простейший паразит Trypanosoma cruzi (T. cruzi) [2] [15] . По оценкам Всемирной организации здравоохранения, во всем мире инфицировано от 6 до 7 миллионов человек, преимущественно в Латинской Америке [20] . В течение последних десятилетий болезнь Шагаса всё чаще обнаруживают в Соединенных Штатах Америки, Канаде, многих европейских странах и некоторых странах Западной части Тихого океана. Болезнь Шагаса представляет потенциальную угрозу для жизни [20] .

Мегаколон может быть также идиопатическим, то есть возникнуть по неустановленной причине [18] .

Симптомы мегаколона

Симптомы мегаколона у пациентов могут быть выражены в различной степени. Нередко пациенты не придают значения имеющимся проявлениям, пока их состояние не ухудшится или не возникнут осложнения.

Чаще всего пациенты отмечают следующие симптомы: увеличение и вздутие живота, ослабление перистальтики и звуков работы кишечника, дискомфорт в животе, запоры. Также пациенты могут нащупывать плотные образования у себя в животе (каловые скопления) [1] [2] [3] [10] .

При развитии осложнений у пациентов с мегаколоном могут возникать боли в животе, выделение крови из прямой кишки, слабость, бледность, учащённое сердцебиение, повышение температуры тела, признаки обезвоживания (сухость кожных покровов и слизистых оболочек, жажда, скудное мочеиспускание).

Патогенез мегаколона

Патофизиология хронического мегаколона недостаточно хорошо изучена. Наиболее вероятно, что развитие хронического мегаколона связано с первичными нарушениями в работе нервно-мышечной системы кишечника. Основные научные исследования были проведены в этом направлении [3] [4] .

Установлено, что размер толстого кишечника зависит от его содержимого. Например, жирные кислоты приводят к уменьшению объёма проксимальных отделов толстого кишечника (слепой кишки и червеобразного отростка). С другой стороны, наркотические препараты опиоидного ряда уменьшают способность толстого кишечника к сокращению.

Контроль за сокращением толстой кишки осуществляют собственные нервы толстого кишечника, вегетативная (висцеральная) нервная система ( регулирующая деятельность внутренних органов) и центральная нервная система. Окончательная нервная регуляция моторики толстого кишечника идёт по постганглионарным нервам, которые отходят от нервных узлов (ганглиев) и идут к органам.

Факты свидетельствуют, что чрезмерная продукция оксида азота может вызывать развитие токсического мегаколона — серьёзного осложнения воспалительных и/или инфекционных заболеваний толстой кишки, например язвенного колита (воспаления слизистой оболочки толстой кишки). Это связано с тем, что оксид азота вызывает релаксацию круговых мышц прямой кишки и регулирует моторику кишечника. Однако до сих пор не существует доказательства влияния оксида азота на развитие хронического мегаколона, не связанного с воспалительными заболеваниями кишечника [19] .

Исследования, проведённые на мышах, а также на детях с хронической толстокишечной псевдообструкцией, показывают изменения количества и функции интерстициальных клеток Кахаля (клеток — водителей ритма перистальтики кишечника). Врождённый мегаколон связан с нарушениями созревания и функции этих клеток. Исследованиями также установлено снижение количества интерстициальных клеток Кахаля у пациентов с приобретённым мегаколоном [13] .

Исследования на животных доказали, что висцеральные нервы ( регулирующие деятельность внутренних органов ) существенно влияют на моторику толстого кишечника и способны вызывать как сокращение, так и расслабление мускулатуры толстого кишечника. Внешняя адренергическая нервная регуляция влияет на снижение продукции нейромедиатора ацетилхолина постганглионарными нервами, хотя её прямое действие на гладкую мускулатуру кишечной стенки также не исключено. В настоящее время роль отделов вегетативной нервной системы в развитии мегаколона продолжает изучаться [33] .

В ряде исследований показана связь между проявлением мегаколона при болезни Шагаса и наличием антител против рецепторов, связанных с G-белком [5] . Известно, что эти рецепторы участвуют в иммунном ответе, пролиферации клеток, регуляции воспаления и поддержании кишечного барьера. Чтобы доказать роль антител в патогенезе мегаколона, учёные измерили уровень антител бета 1, бета 2 и мускаринергических аутоантител у пациентов с болезнью Шагаса с признаками мегаколона и без таковых. Аутоантитела были найдены почти у всех больных с проявлениями мегаколона [5] . Это означает, что измерение уровня антител бета 1, бета 2 и мускаринергических аутоантител у пациентов с болезнью Шагаса можно использовать, чтобы выявить людей с повышенным риском развития осложнений болезни Шагаса, одним из которых является мегаколон. Исследования этого вопроса продолжаются [5] .

В другом исследовании изучалась потенциальная роль EDNRB и EDN3 генов в патогенезе болезни Гиршпрунга. В исследовании участвовали 196 пациентов из Испании [6] . Исследователи обнаружили несколько новых мутаций этих генов. Кроме того, у пациентов с болезнью Гиршпрунга достоверно чаще присутствовал специфический EDN3 гаплотип по сравнению с контрольной группой [6] . В данном исследовании показано, что изоформа гена EDNRB Delta 3 может играть ключевую роль в формировании нервной системы пищеварительного тракта. EDN3 может быть геном, ответственным за спорадические (случайные) возникновения болезни Гиршпрунга [6] .

Классификация и стадии развития мегаколона

По течению мегаколон бывает двух видов:

• острый мегаколон (псевдообструкция);
• хронический мегаколон.

По возникновению:

Коды заболеваний, которые могут сопровождаться мегаколоном, согласно международной классификации болезней МКБ-10:

1. B57.3 — болезнь Шагаса (хроническая) с поражением пищеварительной системы.
2. A04.7 — энтероколит, вызванный Clostridium difficile.
3. Q43.1 — болезнь Гиршпрунга.
4. аганглионоз.
5. врождённый (аганглиозный) мегаколон.
6. К59.3 — мегаколон, не классифицированный в других рубриках.
7. расширение ободочной кишки.
8. токсический мегаколон.

Классификация хронического мегаколона:

• генерализованный мегаколон — нарушение и замедление продвижения содержимого по всему толстому кишечнику;
• мегаректум — расширение прямой кишки.

Также хронический мегаколон разделяют на две группы по возрасту начала заболевания:

• у пациентов с врождённым мегаколоном запоры начинаются на первом году жизни;
• у пациентов с приобретённым мегаколоном симптомы развиваются в возрасте старше 10 лет.

Осложнения мегаколона

Наиболее опасным и в то же время довольно редким осложнением мегаколона является перфорация (разрыв) стенки кишки. Перфорация может произойти в результате растяжения стенки кишки или на месте пролежня от калового камня. Перфорация в результате растяжения стенки наиболее типична для слепой кишки. Перфорация на месте пролежня от калового камня чаще случается в области прямой и сигмовидной кишок [1] [2] [3] . Это состояние проявляется сильными болями, напряжением мышц брюшной стенки, вздутием живота, тошнотой, рвотой, отсутствием аппетита, тахикардией и гипертермией (повышением температуры тела). Перфорация стенок кишки является неотложным состоянием, которое требует экстренного хирургического лечения.

Следствием пролежня и перфорации кишки может стать кишечное кровотечение, которое проявляется появлением крови в стуле [1] [22] [25] .

Перфорация стенки кишки приводит к развитию диффузного или местного перитонита — воспаления в брюшной полости. При этом в брюшной полости могут формироваться абсцессы — ограниченные участки гнойного воспаления. Осложнения проявляются тяжёлым общим состоянием, которое сопровождается болью в животе, повышением температуры тела, тошнотой и рвотой, задержкой стула и газов.

Следствием перфорации и перитонита может стать сепсис — попадание инфекции, патогенных микроорганизмов и выделяемых ими токсинов в кровеносное русло и ткани организма. При сепсисе воспалительный процесс происходит не в отдельном органе, а во всём организме. В ответ на массивное проникновение инфекционных агентов и их токсинов в кровь может развиться тяжёлое шоковое состояние — инфекционно-токсический шок. Это тяжёлое, угрожающее жизни состояние, характеризующееся нарушением кровообращения и общей интоксикацией (лихорадка на фоне высокой температуры тела, озноб, повышенная потливость, сильная головная, мышечная и суставная боль). При возникновении таких симптомов пациенту требуется неотложная медицинская помощь.

Диагностика мегаколона

Диагностика мегаколона начинается с осмотра пациента. При осмотре обычно заметно увеличение живота. Может присутствовать напряжение мышц передней брюшной стенки. При перкуссии (постукивании) обычно определяется тимпанический звук (громкий, средней высоты или высокочастотный звук, похожий на звук удара в барабан).

При пальцевом исследовании прямой кишки определяются плотные каловые массы выше аноректального кольца. Пальцевое исследование прямой кишки у пациентов с болезнью Гиршпрунга может сопровождаться выделением большого количества калового содержимого.

У пациентов с мегаректумом прямая кишка может быть заполнена и растянута каловыми массами, что нередко ведёт к зиянию ануса вследствие возникновения вторичной дисфункции внутреннего сфинктера заднего прохода. У таких пациентов может присутствовать инконтиненция (неудержание кала) и подтекание жидких каловых масс.

Дифференциальную диагностику мегаректума необходимо проводить с различными видами кишечной непроходимости:

• злокачественные новообразования толстого кишечника;
• каловый завал — осложнение хронического запора, при котором кишечник длительное время не опорожняется, а каловые массы уплотняются и в дальнейшем превращаются в камни;
• инвагинация кишечника — патологическое состояние, при котором одна часть кишки внедряется в другую, в результате чего развивается кишечная непроходимость;
• пролапс прямой кишки — частичное или полное выпадение прямой кишки за пределы ануса;
• атрезия ануса — отсутствие заднепроходного отверстия.

Лабораторные исследования:

1. Определение электролитов крови (калия, натрия, хлора, кальция, магния, фосфора). Необходимо для исключения кишечной непроходимости другой этиологии, например острой псевдообструкции толстой кишки (синдрома Огилви), который сопровождается электрол итными нарушениями, прежде всего, потерей калия.
2. Определение функции щитовидной железы. Гипотиреоз, вызванный снижением функции щитовидной железы, может вызвать замедление перистальтики кишечника. Лабораторные показатели при гипотиреозе:
3. тиреотропный гормон (ТТГ) — повышен;
4. общий и свободный трийодтиронин (Т3) — снижен;
5. общий и свободный тироксин (Т4) — снижен.

Для первичной диагностики выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости. Это помогает уточнить ситуацию и оценить её тяжесть.

После обзорной рентгенографии брюшной полости, указывающей на наличие мегаколона, в большинстве случаев рекомендовано выполнение ирригографии (ирригоскопии) (рентгенологического исследования брюшной полости с использованием контрастного вещества ) [12] . Это исследование позволяет безопасно оценить размер толстого кишечника и расположение его анатомических отделов, а также выяснить, какой участок патологически расширен. Также ирригография используются для оценки потенциальной возможности опорожнить толстый кишечник консервативными методами [24] .

Провести дифференциальный диагноз между тотальным замедлением работы толстого кишечника и функциональным препятствием на выходе (ректосигмоидной обструкцией) возможно при помощи контроля за пассажем рентгенконтрастного вещества по кишечнику. Минимум за два дня до проведения теста пациенту рекомендуют принимать 30 г пищевых волокон ежедневно, а также исключить приём слабительных и выполнение клизм. Пациент выпивает контрастное вещество, а затем ему выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости на первый, третий и пятый дни, чтобы точно определить проходимость кишечника, расположение, форму и функции толстой кишки.

У пациентов с тотальным замедлением работы толстого кишечника происходит замедление прохождения контрастного вещества по кишечнику с его распространением от слепой до прямой кишок. В то время как у пациентов с функциональным препятствием на выходе (ректосигмоидной обструкцией) продвижение контрастного вещества по кишечнику происходит в нормальном темпе, а затем накапливается в прямой кишке.

В дифференциальной диагностике врождённого и приобретённого мегаколона может помочь аноректальная манометрия. Это метод исследования, который позволяет оценить тонус аноректального мышечного комплекса, а также координацию сокращений стенок анальных сфинктеров и прямой кишки. Исследование проводится путём введения ректальной трубки, подключённой к прибору, который измеряет давление, оказываемое анальными сфинктерами. Если в ответ на растяжение стенки прямой кишки внутренний сфинктер ануса расслабляется, а наружный сфинктер сокращается, означает, что у пациента нет болезни Гиршпрунга. Если этот рефлекс отсутствует, необходима биопсия прямой кишки для подтверждения диагноза болезни Гиршпрунга.

Проверка задержки проводимости по n.pudendus (срамному нерву) может выявить проблемы, связанные с перистальтикой кишечника, а также механические и/или анатомические проблемы дефекации. Исследование проводят с помощью электродов, которые прикрепляются к коже в месте прохождения изучаемых нервов. Электрический ток стимулирует активность нервов, а электроды измеряют скорость и силу электрических сигналов, проходящих через нерв. Если нерв поврежден, ток будет проходить медленно и слабо.

Колоноскопия необходима для исключения обтурационной причины расширения кишечника (сужения или закрытия просвета кишечника). При колоноскопии толстый кишечник исследуется с помощью специального оптического аппарата — колоноскопа, который позволяет осмотреть стенки и просвет кишки.

Гистологическое исследование позволяет определить этиологию (причину) заболевания. Тонкоигольная биопсия является установленным стандартом диагностики болезни Гиршпрунга. Однако в большинстве случаев для установления диагноза достаточно аспирационной биопсии слизистой оболочки. Для заболевания характерно отсутствие нервных клеток, поэтому болезнь Гиршпрунга не может быть исключена или подтверждена проведением обычных манометрических исследований. В других случаях биопсия не показана, так как наличие нервных клеток является нормой.

Лечение мегаколона

Лечение пациентов с хроническим мегаколоном требует мультидисциплинарного подхода с участием врачей-гастроэнтерологов, диетологов, нутрициологов, эндоскопистов, а также врачей-хирургов. Если состояние пациента не осложнилось перфорацией, первоначальный подход к ведению должен быть консервативным.

Медикаментозное лечение. Большинство экспертов считают, что ключевым моментом в лечении является размягчение каловых масс и их последующая эвакуация при помощи клизм и свечей. Также очень важна коррекция электролитных и метаболических нарушений. В то же время необходимо исключить медикаменты, влияющие на перистальтику кишечника (наркотические препараты опиоидного ряда, антихолинергические агенты, блокаторы кальциевых каналов).

Если пациенту необходима госпитализация, в лечении может помочь декомпрессия (разгрузка кишечника от газов и жидкого застойного содержимого) при помощи назогастрального зонда и газоотводной трубки. При использовании этого метода необходимо предложить пациенту часто менять положение тела. Смена позиции может помочь декомпрессии.

Если расширение кишки продолжается или усиливается, необходимо использовать эндоскопическую декомпрессию и установить через прямую кишку декомпрессионную трубку в правые отделы толстого кишечника. Однако нужно учитывать, что после декомпрессии расширение кишки может возникнуть снова. Эндоскопическая декомпрессия должна использоваться осторожно, так как манипуляции в неподготовленной, резко расширенной кишке могут быть опасными. Многие гастроэнтерологи и эндоскописты не одобряют идею установки дренажной трубки в правые отделы кишечника. Это связано с тем, что дренажная трубка почти всегда забивается каловыми массами и быстро прекращает функционировать [22] [25] [26] .

После стабилизации пациента с хроническим мегаколоном очень важна нормализация работы кишечника. Для улучшения моторики необходимо повышение физической активности. Для профилактики рецидива очень важна выработка привычки к ежедневному посещению туалета и дефекации “по расписанию”. При необходимости можно использовать клизмы, свечи, применять пальцевое опорожнение. В ряде случаев пациентам могут быть назначены слабительные. Нередко пациентам рекомендуют длительный приём слабительных, это зависит от индивидуальных особенностей пациента. Лучшими препаратами в этом случае являются осмотические агенты (магнезия, сорбитол, лактулоза). Следует учитывать, что лактулоза может усиливать газообразование. Стимулирующие слабительные назначают в крайнем случае, так как они могут ухудшать способность кишечника к опорожнению. Наиболее известными стимулирующими слабительными являются препараты бисакодил и листья сенны.

Диета. Важной составляющей успешного лечения является коррекция питания, а именно постоянный приём продуктов, богатых пищевыми волокнами (овощей, фруктов, круп, отрубей, сухофруктов, бобовых, хлеба из муки грубого помола). Обычно это помогает избегать запоров. Возможно использование специальных добавок с пищевыми волокнами. Обычно они содержат шелуху подорожника или клетчатку. Действенность этих препаратов может быть различной, следует подобрать препарат, который будет наиболее эффективен для конкретного пациента. Однако нужно знать, что у некоторых пациентов с тяжёлыми запорами диета с большим количеством пищевых волокон может усиливать запоры и вздутие живота. Очень важен приём достаточного количества жидкости. Таким пациентам рекомендовано пить не менее 6-8 стаканов воды ежедневно.

Хирургическое лечение необходимо, если расширение кишки сохраняется или прогрессирует, несмотря на предпринимаемые консервативные мероприятия [28] .

Оперативное лечение мегаколона может включать в себя:

• тотальную колэктомию (удаление всей толстой кишки, кроме прямой кишки) с илеоректальным анастомозом (соединением тонкой кишки с прямой);

• тотальную проктоколэктомию (удаление всей ободочной кишки, прямой кишки и анального канала) с наложением илеостомы (искусственного выходного отверстия из конечного отдела тонкой кишки на переднюю брюшную стенку);

• тотальную проктоколэктомию с илеоанальным анастомозом (соединением нижней части тонкого кишечника с анусом).

Объём операции зависит от того, какая часть толстого кишечника вовлечена в патологический процесс [22] [25] [26] . Операцией выбора у пациентов с мегаколоном при неизменённой прямой кишке является тотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом.

Прогноз. Профилактика

Прогноз заболевания зависит от тяжести мегаколона и тяжести сопутствующих заболеваний пациента. В случае раннего диагностирования заболевания и адекватного лечения прогноз благоприятный. Если произошла перфорация кишечника с последующим развитием перитонита и сепсиса, то прогноз мегаколона неблагоприятный. При несвоевременном оказании медицинской помощи возможен летальный исход. Однако вероятность такого прогноза невелика. В одном из проведённых исследований показано, что риск спонтанной перфорации при хроническом мегаколоне составляет около 3 % [29] [30] [31] .

Не всем пациентам показано консервативное лечение. Больные, у которых уже развились осложнения (например перфорация), нуждаются в операции. Однако в большинстве случаев пациентам необходима длительная программа консервативного лечения, направленная на нормализацию работы кишечника.

Профилактика мегаколона заключается в ведении здорового образа жизни, который подразумевает:

• сбалансированное питание;
• физическую активность;
• исключение вредных привычек: отказ от употребления алкоголя и табакокурения.

Обучение пациентов принципам здорового питания и образа жизни, контроль пациентов за работой кишечника являются ключевыми моментами, уменьшающими риск осложнений. Повышение эффективности контроля требует совместных усилий пациента и врача.

Источник