- Умеренно дифференцированная аденокарцинома
- Причины появления
- Симптоматика умеренно дифференцированной аденокарциномы
- Типы патологии
- Диагностирование патологии
- Терапия
- Прогнозы и профилактические меры
- Аденокарцинома желудка — симптомы и лечение
- Определение болезни. Причины заболевания
- Причины аденокарциномы желудка
- Эпидемиология
- Симптомы аденокарциномы желудка
- Патогенез аденокарциномы желудка
- Классификация и стадии развития аденокарциномы желудка
- Осложнения аденокарциномы желудка
- Диагностика аденокарциномы желудка
- Лечение аденокарциномы желудка
- Хирургическое лечение на ранней стадии
- Хирургическое лечение на поздних стадиях
- Химиотерапия
- Симптоматическое лечение (паллиативная помощь)
- Прогноз. Профилактика
- Профилактика аденокарциномы желудка
Умеренно дифференцированная аденокарцинома
Аденокарциномы – это онкопатологии, возникающие из железистых клеток. Так как данные клеточные компоненты есть почти во всех органах, аденокарцинома может иметь разное местонахождение. Как правило, это заболевание поражает желудок, предстательную железу, матку, толстый кишечник. Умеренно дифференцированная аденокарцинома является опухолью со средней клеточной дифференциацией. Иным словами, это что-то среднее между низко- и высокодифференцированным онкопоражением.
Причины появления
Прежде всего, аденокарциномное поражение возникает из-за клеточных мутаций. Клетки утрачивают свои изначальные свойства, начинается процесс их аномально быстрого деления. Постепенно такие клеточные компоненты просачиваются в здоровые тканевые структуры, и начинается выделение токсических элементов, отравляющих организм. По сей день не выявлено четких предпосылок, из-за которых клеточные компоненты начинают вести себя аномально и губительно. Однако медицина определила факторы, повышающие риск возникновения аденокарциномы:
— застаивание слизистого секрета внутри органов и полостей, генетическая предрасположенность, чрезмерное потребление консервантов, продуктов с повышенной концентрацией нитратов и прочих вредных примесей).
— дефицит двигательной активности, наличие предонкологических дефектов пищеварительной системы (к примеру, присутствие полипов),
— продолжительное потребление табачной продукции и алкоголя, гормональные перемены возрастного характера, недостаток витаминов, присутствие папилломавируса, преклонный — продолжительное воздействие канцерогенов, обусловленное профессиональной деятельностью.
Практически всегда умеренно дифференцированная аденокарцинома формируется из-за комбинированного воздействия ряда провоцирующих факторов. Иногда врачи и вовсе не могут определить, из-за чего появилась аденокарцинома.
Симптоматика умеренно дифференцированной аденокарциномы
Конкретные признаки зависят от местонахождения онкоочага. На первых порах данный вид поражения протекает бессимптомно или же имеют место общие патологические признаки. К перечню таких признаков относятся: утрата массы, спровоцированная отсутствием аппетита, слабость, пониженная трудоспособность, чрезмерная раздраженность, постоянное ощущение тревоги, депрессивное состояние, сонливость или наоборот бессонница, боль в районе нижней части живота и в эпигастрии, бледность кожи, отечность, систематические лихорадки, наличие посторонних помесей в кале и моче, кашель, периодическое появление одышки; могут присутствовать признаки интоксикации. На этапах распространения онкопроцесса в ближайшие и дальние органы указанная симптоматика усиливается; также, возникают специфические признаки, лимфоузлы увеличиваются.
Типы патологии
Как правило, умеренно дифференцированное аденокарциномное поражение выявляется в: желудке, матке, сигмовидной кишке, предстательной железе, легких, поджелудочной железы. Маточная аденокарцинома отличается повышенным показателем клеточного полиморфизма. Иными словами, пострадавшие клетки подвергаются ощутимым метаморфозам. Ткани, включающие данные клеточные компоненты, утрачивают способность к выполнению своих изначальных физиологических функций. Такой дефект влияет на матку (в частности, появляются отклонения в менструальном цикле). При наличии аденокарциномного поражения почти всегда присутствует обильное кровотечение во время месячных. Даже после наступления менопаузы могут идти кровяные выделения. Кроме того, частенько присутствует боль внизу живота. Аденокарциномное поражение сигмовидной кишки также имеет сильный клеточный полиморфизм. Здоровые клеточные компоненты слабо отличаются от пораженных, онкоочаг прогрессирует умеренно, однако вероятность метастазирования все равно считается высокой.
Диагностирование патологии
Для обнаружения рассматриваемой онкологии проводят такие процедуры:
• кровяной анализ;
• гистологическое обследование биоматериала, изъятого при помощи биопсии;
• МРТ;
• КТ;
• ПЭТ;
• ангиография;
• процедуры эндоскопического типа (гастроскопия, бронхоскопия).
Благодаря указанным диагностическим мероприятиям можно выявить этап прогрессирования онкопроцесса, степень распространенности рака по организму. Кроме того, с их помощью удается назначить наиболее адекватное лечение.
Терапия
Наиболее действенным методом устранения такой аденокарциномы является оперативное вмешательство (причем оно применимо при любой локализации онкоочага). Если есть возможность, врачи осуществляют органосохраняющую и малоинвазивную операцию (речь идет о лапароскопии, эндоскопической хирургии). В определенных ситуациях задействуется лазерная или же электроабляция, эмболизация опухолевых артерий. Радикальное оперативное вмешательство целесообразно на первых двух этапах онкопроцесса. При нахождении болезнетворного очага внутри кишечника проделывается резекция пострадавшего района с последующим накладыванием анастомоза. При нахождении аденокарциномы умеренно дифференцированного типа внутри матки, производится устранение этого органа и его придатков; также, удаляются яичники. Для понижения вероятности проявления рецидивирующей формы рака сразу после оперативного вмешательства прописывается курс «химии» и лучевой обработки. Упомянутые методики могут быть задействованы как адъювантная терапия в предоперационный период. Следует помнить, что химиотерапевтический курс почти всегда является частью комбинированного лечения.
Прогнозы и профилактические меры
Прогнозы по выживаемости сильно зависят от этапа прогрессирования онкологического процесса и местонахождения очага. Если говорить о начальных этапах развития умеренно дифференцированной аденокарциномы толстого кишечника, матки и желудка, то прогнозы (при условии качественного проведения операции) довольно хорошие. По статистике, все заканчивается благополучно для 90% больных. При поражении поджелудочной прогнозы ухудшаются. У людей с поражением лимфосистемы показатели выживаемости падают до 60%. Если случилось метастазирование, то шансы перейти через 5-летний рубеж выживаемости равняются 10-20%.
Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за
— методы инновационной терапии;
— возможности участия в экспериментальной терапии;
— как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
— организационные вопросы.
После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.
Источник
Аденокарцинома желудка — симптомы и лечение
Что такое аденокарцинома желудка? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бондаренко Юлии Сергеевны, хирурга со стажем в 15 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Аденокарцинома желудка (Gastric adenocarcinoma) — это злокачественная опухоль, которая развивается из железистых клеток внутренней стенки желудка — эпителиального слоя. На её долю приходится 90–95 % от всех типов рака желудка [1] .
К основным симптомам аденокарциномы относятся: боль в верхних отделах живота («под ложечкой»), снижение веса, тошнота, рвота и потеря аппетита.
Причины аденокарциномы желудка
Причины заболевания окончательно не изучены. Известны только факторы риска, которые могут привести к развитию болезни. Их наличие не гарантирует, что со временем у человека сформируется рак желудка.
Различают внешние и внутренние факторы риска аденокарциномы.
Внешние факторы риска:
- нездоровый образ жизни и нерациональное питание: курение, употребление алкоголя, большого количества копчёностей, консервантов и нитритов, диета с низким содержанием овощей и фруктов;
- ожирение;
- операции на желудке: ушивание прободной язвы и резекция желудка — удаление его части;
- профессиональные вредности: вдыхание угольной пыли, лаков и красок, производство резины, металлургические работы;
- инфекции, например вирус Эпштейна — Барр и Helicobacter pylori.
Внутренние факторы риска:
- анемия, которая развивается из-за дефицита витамина В12;
- атрофический гастрит;
- аденоматозные полипы желудка;
- болезнь Мене́трие — переразвитие слизистой оболочки желудка с её последующим утолщением, появлением аденом и кист;
- наследственные факторы: мутация гена CDH1 и/или развитие рака желудка у родственника повышает вероятность образования опухоли на 80 % [1][2] .
Под влиянием этих факторов железистые клетки желудка начинают мутировать и бесконтрольно делиться, «ускользая» от иммунной системы.
Эпидемиология
Аденокарцинома желудка — наиболее распространённая злокачественная опухоль. В структуре смертности среди онкозаболеваний она занимает второе место.
Ежегодно в России регистрируют около 36 тысяч новых случаев рака желудка и более 34 тысяч человек умирают от этой болезни. Высокая смертность связана с тем, что больные обращаются за медицинской помощью уже на поздних стадиях рака.
Мужчины заболевают аденокарциномой в 1,3 раза чаще женщин. Возможно, это связано с тем, что женщины внимательней относятся к своему здоровью и раньше обращаются к врачу.
Чаще всего болезнь выявляют у людей старше 50 лет [3] . Но аденокарцинома, вызванная наследственными причинами, чаще возникает до 40 лет.
Симптомы аденокарциномы желудка
- На ранних стадиях — дискомфорт в животе, изжога, чувство переполнения и распирания вскоре после еды, иногда даже после небольшого перекуса.
- На более поздних стадиях — тошнота и боли в верхней части живота.
- Рвота съеденной пищей из-за поражения выходного отдела желудка.
- Дискомфорт за грудиной при продвижении пищи из-за поражения пищеводно- желудочного перехода.
- Рвота «кофейной гущей» и «чёрный стул» при кровотечении из опухоли желудка.
- Снижение веса, анемия, слабость и кахексия (истощение) из-за проблем с проходимостью пищи, плохого аппетита и быстрой насыщаемости на фоне растущей опухоли.
- Бледность кожи из-за присоединения анемии [2] .
Аденокарцинома желудка проявляет себя не сразу. Первым симптомом чаще всего становится быстрая насыщаемость, дискомфорт и тяжесть в верхних отделах живота. Постепенно болевой синдром прогрессирует, из-за чего снижается аппетит и вес. Признаки кровотечения и рвота также характерны для более поздних стадий болезни.
Патогенез аденокарциномы желудка
Патогенез аденокарциномы желудка до конца не изучен. Существует теория, что под воздействием агрессивных внешних факторов на слизистую оболочку желудка повреждается структура ДНК железистых клеток, которые выстилают желудочные ямки, вырабатывают слизь и гормоны простагландины. Это повреждение приводит к различным мутациям, из-за которых здоровая клетка становится злокачественной [4] .
Изначально агрессивные факторы вызывают воспаление в стенке желудка, которое затем приводит к дисплазии и метаплазии. Клетки начинают быстро делиться, становятся атипичными, из-за чего меняется структура слизистой оболочки желудка. По сути дисплазия — это предраковое состояние.
После образования аденокарцинома начинает расти либо в просвет желудка, либо прорастать во все слои его стенки, соседние ткани и органы, например в поджелудочную железу, печень, переднюю брюшную стенку и поперечный отдел толстой кишки с её брыжейкой. Также опухоль может расти вдоль пищеварительной трубки, распространяясь на пищевод и двенадцатиперстную кишку.
С током лимфы, а на поздних стадиях через кровоток, раковые клетки распространяются в организме и становятся причиной метастазов — образования вторичных очагов опухоли в других органах. Чаще всего аденокарцинома метастазирует в печень, лёгкие, головной мозг и брюшину.
Классификация и стадии развития аденокарциномы желудка
Аденокарцинома может образоваться в любой части желудка. Чаще всего её обнаруживают в пилорическом отделе, чуть реже — в кардиальном.
У каждой локализации есть свой шифр:
- C16.0 — опухоль находится в кардиальном отделе желудка;
- C16.1 — в дне желудка;
- C16.2 — в теле желудка;
- C16.3 — в антральном отделе желудка;
- C16.4 — в пилорическом отделе желудка;
- C16.5 — на малой кривизне желудка;
- C16.8 — на большой кривизне желудка;
- C16.8 — выходит за пределы перечисленных областей;
- C16.9 — опухоль неуточнённой локализации [16] .
В медицинском международном сообществе наиболее признана классификация по TNM, где:
- «T» обозначает «tumor», т. е. глубину прорастания опухоли в стенке желудка;
- «N» — «nodus», т. е. количество поражённых лимфоузлов;
- «М» — «metastasis», т. е. наличие метастазов.
Стадии аденокарциномы желудка по классификации TNM 2018 года представлены ниже в таблице [18] .
В зависимости от того, насколько опухолевые клетки похожи на здоровые, выделяют три формы опухоли:
- высокодифференцированная аденокарцинома желудка (G1) — клетки опухоли похожи на здоровую ткань, сама опухоль обычно растёт медленно, при своевременной диагностике хорошо поддаётся лечению;
- умеренно дифференцированная аденокарцинома (G2) — скорость роста и злокачественность клеток опухоли умеренные;
- низкодифференцированная аденокарцинома (G3) — клетки опухоли не похожи на какую-либо здоровую ткань, сама опухоль наиболее злокачественная, отличается быстрым ростом и метастазированием.
Отдельно стоит сказать о перстневидноклеточной аденокарциноме желудка. Это редкая низкодифференцированная опухоль, одна из самых агрессивных форм рака желудка [19] [21] . Фактически она не поддаётся химио- и лучевой терапии, наиболее эффективным методом лечения на ранних стадиях является операция. Поэтому крайне важно обращаться к врачу при появлении первых симптомов, похожих на признаки гастрита или язвы желудка, особенно если есть предрасположенность к раку желудка.
Осложнения аденокарциномы желудка
- Кровотечение — частое осложнение рака желудка. Возникает из-за появления язв на самой опухоли, на более поздних стадиях — из-за распада опухоли. Проявляется в виде рвоты кровью или чёрного кала (мелены). При появлении этих признаков нужно выполнить эндоскопическое исследование и остановить кровотечение. Если после этого кровотечение продолжается, пациенту требуется срочная операция.
- Опухолевый стеноз — частичное или полное перекрытие входа или выхода из желудка. Возникает из-за разросшейся опухоли. При стенозе выходного отдела пациента беспокоит рвота съеденной пищей, при стенозе кардиального отдела — непроходимость пищи (дисфагия). По возможности нужно установить стент в область стеноза. Если это невозможно, то провести операцию: гастростомию, чтобы создать искусственный вход в полость желудка; еюностомию, чтобы вывести тощую кишку на брюшную стенку; или гастроэнтероанастомоз, чтобы создать новое сообщение между желудком и кишечником [5][20] . В современных условиях еюностому можно выполнить не через классический оперативный доступ, а через прокол передней брюшной стенки под контролем УЗИ.
- Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Это осложнение возникает из-за сдавления опухолью ворот печени и/или развития опухоли в брюшине — перитонеального канцероматоза. Сопровождается увеличением живота от скопившейся жидкости. Развивается на IV стадии болезни.
Чаще возникает кровотечение и опухолевый стеноз, реже — асцит.
Диагностика аденокарциномы желудка
Обычно пациент с аденокарциномой желудка жалуется на боли в верхней части живота (под «ложечкой»), снижение веса, непроходимость пищи, отвращение к еде, потерю аппетита, рвоту съеденной накануне пищей или кровью.
При подозрении на аденокарциному желудка назначают инструментальное обследование:
- ФГДС с биопсией — обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с забором и исследованием фрагмента опухоли. Выполняется в первую очередь. Позволяет отличить аденокарциному от других видов опухоли.
- КТ органов брюшной полости, грудной клетки и головы с внутривенным контрастированием — онкопоиск. Позволяет уточнить, поражены ли лимфоузлы, есть ли метастазы в других органах.
- Лапароскопия — обследование желудка с помощью видеолапароскопа. Показано пациентам, у которых по данным эндоУЗИ или КТ есть подозрение на прорастание опухоли в серозную оболочку желудка. Обязательна при тотальном и субтотальном поражении органа. Если местное распространение опухоли подтвердилось, меняется тактика лечения: таким больным сначала будет показана химиотерапия, а затем (при уменьшении опухоли) — хирургическое лечение. В сомнительных случаях в ходе лапароскопии берут смывы с желудка и брюшной полости. Это помогает обнаружить опухолевые клетки и выставить стадию рака перед началом химиотерапии.
- УЗИ брюшной полости и надключичных лимфоузлов — позволяет выявить метастазы печени, асцит и увеличение лимфоузлов (зачастую поражаются лимфоузлы над ключицами, в области яичников, прямой кишки и пупка).
Чаще всего выполняют УЗИ, КТ и ФГДС с биопсией, реже — эндоскопическое УЗИ, так как не все специалисты могут его провести. В крупных онкологических стационарах пациенты проходят все перечисленные исследования и ПЭТ КТ, так как они помогают верно подобрать тактику лечения.
При подготовке к операции обязательно назначают консультацию кардиолога. Чтобы оценить функцию сердца, по показаниям дополнительно проводят эхокардиографию и холтеровское мониторирование. Также выполняют исследование ФВД (функции внешнего дыхания) и УЗДГ вен нижних конечностей, чтобы исключить тромбозы. Иногда может потребоваться консультация эндокринолога, невролога и других врачей [6] .
Лабораторная диагностика включает:
- развёрнутый клинический и биохимический анализ крови;
- коагулограмма — исследование свёртывающей системы крови;
- определение группы крови и резус-фактора с фенотипированием;
- анализ крови на гепатиты В, С, ВИЧ-инфекцию и сифилис;
- общий анализ мочи;
- анализ крови на онкомаркеры (Са 19-9, Са 72-4 и РЭА — раковый эмбриональный антиген).
Все эти анализы также нужны для предоперационной подготовки. Если есть подозрение на аденокарциному желудка, нужно обратить внимание на количество эритроцитов и гемоглобина в общем анализе крови: их снижение может указывать на развитие анемии и внутрижелудочное кровотечение.
Лечение аденокарциномы желудка
Хирургическое лечение на ранней стадии
При выявлении ранних форм рака, т. е. при раке in situ, показано эндоскопическое лечение:
- резекция слизистой (EMR) — удаление опухоли вместе с частью слизистой оболочки желудка;
- диссекция в подслизистом слое (ESD) — удаление опухоли вместе с частью подслизистого слоя. Проводится при аденокарциноме до 2 см, позволяет удалить её единым блоком, без разрезов [8] .
Эти операции проводят под общим обезболиванием. Вначале определяют границы опухоли и с помощью электрокоагуляции «маркируют» (прижигают) края резекции, отступая на 3 мм от границы опухоли. Затем в подслизистый слой вводят инъекцию физраствора и Волювена (Гидроксиэтилкрахмала), чтобы отделить опухоль от мышечного слоя. Потом аденокарциному удаляют и смотрят на её «ложе»: нет ли кровотечения или перфорации, удалось ли полностью удалить опухоль. После чего удалённый фрагмент извлекают и отправляют на гистологическое исследование.
После операции пациентов выписывают на 3–4 сутки. Эффективность лечения при соблюдении всех стандартов составляет 98 %. Рекомендуется:
- через месяц после операции, а затем каждые 3 месяца делать ФГДС;
- через полгода после операции — КТ;
- в течение месяца строго соблюдать диету — питаться жидкой протёртой пищей, исключить алкоголь и горячую еду.
Хирургическое лечение на поздних стадиях
Операция при аденокарциноме желудка проводится в несколько этапов: сначала удаляется сама опухоль, затем восстанавливается пассаж пищи [9] .
Основные радикальные операции при аденокарциноме желудка:
- гастрэктомия — полное удаление желудка;
- субтотальная проксимальная резекция — удаление верхней части желудка вместе с кардиальным отделом;
- субтотальная дистальная резекция — удаление нижних 2/3 или 3/4 желудка.
Все виды операций выполняются как «открытым» способом (лапаротомически), так и через небольшие разрезы (лапароскопически), в том числе с помощью робототехники. Выбор хирургического доступа и объёма операции зависит от распространённости процесса: степени поражения стенок желудка, вовлечения пищевода, двенадцатиперстной кишки и наличия метастазов.
После удаления опухоли часто выполняют лимфодиссекцию. Это стандартная операция по удалению лимфоузлов при раке желудка. Она проводится, чтобы снизить риск рецидива, так как аденокарцинома очень часто метастазирует лимфогенным путём , т. е. с током лимфы.
При единичных метастазах в других органах выполняют симультанные операции, т. е. сразу несколько вмешательств.
Если у пациента много отдалённых метастазов, то оперативное лечение, как правило, не проводится. Но при развитии экстренных жизнеугрожающих состояний, таких как перфорация стенки желудка, кровотечение или стеноз, операция выполняется, чтобы спасти жизнь пациента. Объём оперативного вмешательства при этом должен быть минимальным.
Химиотерапия
Основным методом лечения опухоли, которую невозможно удалить, является химиотерапия [12] . Она нужна для того, чтобы убить опухолевые клетки или значительно замедлить их рост.
Доктор может назначить монотерапию, т. е. лечение одним препаратом, или комбинированную химиотерапию с применением нескольких лекарств. Комбинированная химиотерапия позволяет усилить противоопухолевый эффект.
Комбинированные методы лечения включают:
- периоперационную химиотерапию — предпочтительный метод, проводится перед операцией, чтобы уменьшить опухоль, и после операции для борьбы с оставшимися раковыми клетками [10][11] ;
- адъювантную химиотерапию — выполняется после операции;
- адъювантную химиолучевую терапию — проводится после нерадикального удаления опухоли, т. е. когда раковые клетки остаются по краям резекции и продолжают расти.
Выбор конкретной комбинации зависит от состояния пациента, его возраста, а также тяжести и характера сопутствующих заболеваний.
Показания к химиотерапии:
- распространение аденокарциномы за пределы слизистого слоя;
- поражение лимфоузлов;
- наличие метастазов.
Пациент может отказаться от химиотерапии, но он должен понимать, что без лечения опухоль может быстро возникнуть снова и метастазировать.
Симптоматическое лечение (паллиативная помощь)
Симптоматическая терапия проводится на IV стадии рака, когда специальные методы лечения противопоказаны. Она помогает облегчить симптомы болезни с помощью адекватного обезболивания.
Рекомендуется постепенно переходить от слабых обезболивающих (например, Кетопрофена) к более сильным препаратам, вплоть до наркотических (Трамадола или Морфина). При выраженном болевом синдроме их можно использовать в среднем каждые 4 часа.
Прогноз. Профилактика
Прогноз при аденокарциноме желудка зависит от морфологического вида опухоли (дифференцированности), её размеров, наличия и количества метастазов, а также от инвазии в окружающие органы.
Зачастую пациенты с аденокарциномой обращаются к врачу уже на поздних стадиях болезни, когда опухоль проявляет себя осложнениями и её уже нельзя удалить [16] . Всё дело в том, что на ранних стадиях симптомы рака похожи на симптомы гастрита или язвы желудка. При таких проявлениях пациентам не хочется срочно делать гастроскопию. Вместо этого они идут в аптеку и покупают лекарства, после приёма которых жалобы на время стихают, однако опухоль продолжает расти. Поэтому чаще всего при аденокарциноме желудка прогноз неблагоприятный.
У пациентов, которым полностью удалили опухоль, более благоприятный прогноз:
- при первой стадии рака пятилетняя выживаемость отмечается у 80–90 % пациентов;
- при второй стадии рака — у 50–60 % пациентов;
- при третьей стадии рака — у 10–30 % пациентов [13][14] .
Пятилетняя выживаемость — это условный срок. Именно в это время зачастую развиваются рецидивы. Если в течение пяти лет после лечения опухоль не развилась повторно, то прогноз можно считать благоприятным.
Профилактика аденокарциномы желудка
Чт обы предотвратить развитие аденокарциномы, необходимо:
- правильно питаться: меньше употреблять солёных, копчёных и вяленых продуктов, больше — сезонных овощей и фруктов;
- избавиться от вредных привычек: алкоголя и курения;
- при наличии факторов риска регулярно проходить скрининг — 1 раз в год делать ФГДС;
- при появлении жалоб как можно скорее обращаться к врачу и лечить хронические заболевания желудка.
После 45–50 лет профилактически обследовать желудок нужно абсолютно всем: статистически доказано, что с возрастом риск развития аденокарциномы желудка увеличивается [15] .
Источник
